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SIDA
Nuevo México Hoja Número 322E
DE SEGURO DE SALUD COMPRENSIVO (NMCHIP)
- ¿QUE ES NMCHIP?
- ¿QUIEN ES ELEGIBLE?
- ¿CUANTO PAGA LA POLIZA?
- DEDUCIBLE ANUAL
- MAXIMO DE FUERA-DE-BOLSILLO
- CONDICIONES YA EXISTIENDAS
- ¿QUE SERVICIOS SE CUBREN?
- ¿CUANTO CUESTA?
- RENOVACION Y TERMINACION
- CAMBIOS DEL PREMIO
- RE-EMPEZANDO TU POLIZA
- COMO SOLICITAR UNA POLIZA
- RESPONSABILIDADES DEL PATRON
- PROCEDIMIENTO DE AGRAVIO
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La Legislatura de Nuevo México desarrolló la Fuente
de Seguro de Salud Comprensivo no lucrativo (NMCHIP por sus siglas
en inglés.) Proporciona seguro de salud a residentes de
Nuevo México que no pueden encontrarlo en el mercado privado.
NMCHIP se administra por Blue Cross and Blue Shield of New Mexico,
12800 Indian School Road, NE, Albuquerque, NM 87112. Teléfono
(505) 292-2600 o 1-800-432-0750. Favor de referirte a la
póliza de seguro real para una explicación detallada
de los derechos y obligaciones del programa de NMCHIP y los asegurados.
ELEGIBLE?
La cobertura está disponible para los residentes de Nuevo
México que no pueden conseguir seguro de salud a un costo
razonable. Puedes ser elegible si:
- Las compañías de seguros te han dicho que te
han rechazado para el seguro médico comprensivo que cubre
los servicios del hospital y de los médicos; o
- Te han informado que el premio de tu seguro es o será
más alto que tu premio NMCHIP para una póliza con
un deducible de $500; o
- Tu cobertura se reduce mucho o se limite para excluir o reducir
beneficios para una condición de salud específica;
o
- Has tenido cobertura durante por lo menos 18 meses con la
ultima cobertura por una póliza de grupo y pides la cobertura
de NMCHIP dentro de 63 días después de terminar
tu ultima póliza.
Importante: La cobertura no está disponible
si estás elegible para Medicare o Medicaid o para un
seguro substancialmente igual.
Pueden cubrirse tu esposo y los niños solteros bajo
una póliza familiar de NMCHIP si ellos cada uno satisfacen
todos los requisitos de elegibilidad.
LA POLIZA?
Hay cuatro planes ofrecidos bajo el programa de NMCHIP. Las únicas
diferencias entre los cuatro planes son la cantidad del deducible
anual y la cantidad de gastos de fuera-de-bolsillo.
Bajo Planes 1, 2 y 3 el programa NMCHIP paga 80% del máximo
aceptable para cargos cubiertos después de que pagas la
cantidad deducible anual. Después de que has pagado tu
máximo del fuera-de-bolsillo por el año, el programa
paga 100% de cargos cubiertos.
Bajo Plan 4, el programa NMCHIP paga 100% del máximo aceptable
para cargos cubiertos después de que has pagado la cantidad
deducible anual.
No hay ninguno máximo de por vida para beneficios de NMCHIP
El deducible anual es la cantidad que debes pagar cada año
civil antes de que el programa NMCHIP empiece a pagar beneficios.
Hay cuatro opciones:
- Plan 1: $500 por persona por año
- Plan 2: $1,000 por persona por año
- Plan 3: $2,000 por persona por año
- Plan 4: $7,500 por persona por año.
El máximo de fuera-de-bolsillo es la cantidad total que
pagarás cada año antes de que el programa NMCHIP
empiece a pagar 100% de los gastos cubiertos. Tu cantidad deducible
más tu porción (20%) de gastos cubiertos después
del deducible (también llamado tu “coaseguro”
o en inglés “co-pay”) cuentan hacia tu máximo
del fuera-de-bolsillo anual. Los máximos del fuera-de-bolsillo
son:
- Plan 1: $2,500 por persona/$5,000 por familia
- Plan 2: $3,500 por persona/$7,000 por familia
- Plan 3: $5,000 por persona/$10,000 por familia
- Plan 4: $7,500 por persona.
No recibirás beneficios durante los primeros seis meses
de haber obtenido una póliza de NMCHIP para cualquier condición
de salud si, durante los seis meses antes de que consiguieras
la póliza,
- Has conseguido consejo médico o tratamiento para la
condición, o
- La condición se mostró de manera que la mayoría
de la gente la habría diagnosticado o tratado.
Este periodo de espera de 6 meses no puede aplicarse si solicitas
el seguro de NMCHIP porque tu seguro de salud anterior era cancelado.
SE CUBREN?
Habla con el administrador del programa Blue Cross & Blue
Shield, para información detallada sobre los servicios
cubiertos. El programa de NMCHIP es similar a los planes de muchos
otros seguros de salud. Puedes agregar beneficias para maternidad
a tu póliza de NMCHIP pagando un premio adicional.
Se revisan los premios de NMCHIP cada año. Pídale
los premios actuales a tu gerente del caso o al administrador
del programa. Podrías calificar directamente para un premio
reducido de NMCHIP si tu ingreso está debajo de 200% del
nivel de pobreza federal o sea $17,720 por año. También
puedes estar elegible para el Programa de Ayuda para el Seguro
que puede ayudarte a pagar tu seguro de salud, si tu ingreso está
debajo de 300% del nivel de pobreza federal o sea $2,215 por mes.
Tu gerente de caso puede darte más información
sobre cómo pagar por el seguro de NMCHIP.
La póliza de NMCHIP se renueva cada vez que pagas el premio
requerido, hasta uno de las cosas siguientes pasa:
- Dejas de ser elegible para NMCHIP
- Dejas de ser residente de Nuevo México
- Eres elegible para otro seguro de salud (además de
Medicare o Medicaid)
- Pides cancelación de tu póliza
- No contestas una pregunta sobre tu lugar de residencia dentro
de 30 días
- Que las leyes de Nuevo México requieren la cancelación
de tu póliza
Tu premio se basa en tu sexo y edad. Subirá cuando envejezcas.
También puede cambiar para todos en un cierto grupo de
edad y sexo, basado en los beneficios reales pagados por el programa
de NMCHIP. Se te notificará con 30 días antes, por
lo menos de cualquier cambio del premio.
Si tu póliza está cancelado porque no pagas tu premio
o porque pides la cancelación de la póliza, no puedes
solicitar una nueva póliza de NMCHIP durante 12 meses.
POLIZA
Puedes solicitar una póliza de NMCHIP a través de
tu gerente de caso, de Blue Cross & Blue Shield of New Mexico
(vea el primer párrafo en esta página) o a través
de cualquier agente o agencia autorizado de seguro de salud en
Nuevo México.
DEL PATRON
Si eres empleado tu patrón debe ayudarte a pagar tu póliza
de NMCHIP. En general un patrón debe pagar la misma cantidad
en dólares para tu seguro de salud que paga para otros
empleados similares.
Tu patrón tiene que ofrecer a los miembros de tu familia
el mismo seguro de salud de grupo que está disponible a
otros empleados en tu grupo. Si tu patrón ahorra dinero
porque tu recibes tu póliza de NMCHIP en lugar del plan
normal del patrón, entonces el patrón debe contribuir
lo que se ahorra para reducir el premio de los miembros de tu
familia bajo el mismo plan del patrón.
AGRAVIO
Hay un procedimiento a seguir si piensas que un error se cometió
decidiendo que no calificas para una póliza de NMCHIP o
decidiendo cuánto debe pagarte en beneficios. Puedes encontrar
información sobre este procedimiento en tu póliza
de NMCHIP o en el aviso que te dice que tu aplicación para
una póliza se negó.
Revisado el 28 de febrero de 2002
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del Centro para la Educación y Entrenamiento sobre el SIDA
de Nuevo México
Biblioteca Nacional de Medicina y el Departamento
de Salud de Nuevo México